Образец

Процедура 6.1.1.

Директору
УО «Костюковичская районная
государственная гимназия»
Лазаренко Н.В.
___________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающей по адресу
___________________________
___________________________
(домашний тел. и мобильный)

ЗАЯВЛЕНИЕ

______________________
(дата)

Прошу выдать мне дубликат свидетельства о базовом образовании (аттестата о среднем образовании) в связи с утерей подлинника ________________________________________
(указать дату, время, где утерял(а))

Окончил(а) УО «Костюковичская районная государственная гимназия» в 20____ г.

____________________ (подпись)